Como vocal de Cuidados Nutricionales del Consejo General de Enfermería de España, y también Coordinadora del Comité Científico de AdENyD (Asociación de Enfermeras de Nutrición y Dietética) y, sobre todo, basada en mis 42 años de experiencia como enfermera asistencial de UCI, y gestora de una Unidad funcional de dietética y nutrición, me satisface recordar que el eje central de la Enfermería es CUIDAR y los conocimientos en los que se fundamenta el cuidado nos permite proporcionar apoyo a las personas, a las familias y a la comunidad de forma racional, sistemática, organizada y, principalmente, sobre la base de la evidencia científica.
Los cuidados derivan de los aspectos del ser humano identificados en la valoración integral de su estado de salud, en todos los ámbitos del Sistema Nacional de la Salud. Y así está reflejado y sancionado en la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS). Aquí quedan incluidos los cuidados nutricionales a través de la Nutrición Enteral y Parenteral, como uno de los cuidados imprescindibles para determinados momentos de la vida.
El mundo de la alimentación y por ende la nutrición, son dos campos similares pero muy diferentes, en la que parece a veces que la Nutrición Clínica es una manera más de nutrir a la población, cuando dista total y absolutamente de poder ser sometida a cualquier comparativa.
Hay circunstancias patológicas en las que el individuo no puede recibir alimentos convencionales, en ese caso se hace uso de la Nutrición Clínica, bien por sonda (nutrición enteral) bien por vía endovenosa (nutrición parenteral).
Concepto de Nutrición Clínica
La nutrición es la ciencia que engloba los procesos involuntarios que suceden en el organismo tras la ingesta de alimentos, y que transforma en nutrientes y los utiliza e incorpora a sus propias estructuras. Hay circunstancias patológicas en las que el individuo no puede recibir alimentos convencionales que le conformen una dieta equilibrada, en ese caso se hace uso de la Nutrición Clínica o Artificial (NA), bien por sonda (nutrición enteral) bien por vía endovenosa (nutrición parenteral).
La absorción de nutrientes se lleva a cabo en el intestino delgado, que se convierte en un órgano fundamental dentro del proceso de la digestión. De ahí pasan al hígado para la síntesis, metabolismo y asimilación de todos los componentes de los alimentos ingeridos.
Brillat-Savarin, jurista, filósofo y gastrónomo francés en su Fisiología del Gusto (1825) escribe “Los animales pacen, el hombre come; solo el hombre inteligente sabe cómo alimentarse”. La importancia de la educación dietética está demostrada, porque al aumentar el conocimiento de las características y propiedades de los alimentos, hace que también se aumente la conciencia del momento en el que se están comiendo esos alimentos, la conciencia de qué es lo que realmente estamos aportando a nuestro organismo.
De ahí la importancia de conocer las claves para comer de manera consciente y poder trabajar los hábitos comportamentales, alcanzando así la adherencia al tratamiento nutricional.
El acompañamiento es la herramienta principal para conseguir la Adherencia en el Adiestramiento Nutricional de una persona que debe cambiar los hábitos alimentarios, junto con la elaboración de una lista de estrategias que el paciente considere útiles para afrontar las situaciones de alto riesgo y/o de los primeros síntomas.
El concepto salud del individuo es complejo y según la Organización Mundial de la Salud, debe incluir bienestar físico, bienestar emocional, bienestar mental, bienestar social y la enfermera sabe que en toda esa panoplia de circunstancia, ese individuo debe aprender a incluir como primer factor de comportamiento, la adherencia al tratamiento nutricional que tenga prescrito.
- El bienestar físico está ligado a que exista capacidad física apropiada para responder a los desafíos de la actividad vital de cada uno.
- El bienestar emocional está ligado al manejo de los sentimientos.
- El bienestar mental está ligado a ser conscientes de sus propias aptitudes, poder afrontar las presiones normales de la vida, y ser capaz de contribuir con su comunidad.
- El bienestar social es la satisfacción de una serie de factores de calidad de vida logrados en la sociedad.
Este último apartado puede convertirse en el menos acomodaticio, si se trata de paciente al alta, con algún tipo de nutrición clínica, de nutrición artificial, ya sea enteral o parenteral. Esta modalidad, necesita de unos cuidados especiales, con intervenciones especiales, tanto con el manejo de los productos, como con el mantenimiento de las vías, digestiva o venosa. Por lo que, apoyándonos en la LOPS, que recalca que los Cuidados son Enfermeros, es cuando el acompañamiento y le educación, van completamente unidos y son intransferibles.
Adherencia a tratamiento
En 2003, la Organización Mundial de la Salud definió la adherencia como «el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario».
Este enfoque resalta tanto la participación del paciente como la responsabilidad de la enfermera para crear un clima de diálogo, que facilite la toma de decisiones compartidas. Contrasta con el concepto de “cumplimiento” utilizado como sinónimo de adherencia y que expresa el grado en el que un paciente sigue las recomendaciones del prescriptor o educador, pero sin hacerlas suyas.
Epistemología del Cuidado
De ahí que las enfermeras de Nutrición Clínica digamos que la calidad de los cuidados se reconoce no solo por la gestión de la enfermera, sino también por los resultados alcanzados con sus intervenciones al explicar y enseñar a discernir qué es el hambre vs el apetito… y muy importante, qué es la saciedad, que podrá sentir con la Nutrición Enteral, pero nunca con la Nutrición Parenteral.
El paciente desnutrido tiene que ser abordado en el aspecto nutricional de una manera completa
Saciedad
La saciedad es la sensación de plenitud al ingerir un determinado volumen o cantidad de alimento y solo se puede percibir con la ingesta de alimentos, o con la infusión de la Nutrición Enteral (NE). De hecho, en los primeros días de implantación de NE, son varios los pacientes que literalmente dicen “me siento muy lleno”, por lo que hay que regular el flujo e incluso modificar la ingesta total. Las recomendaciones ante la saciedad para un paciente con alimentación básica o terapéutica son sencillas y aplicables a la práctica totalidad de las circunstancias posibles.
Qué es el adiestramiento nutricional
Es una técnica imprescindible para conseguir modificar la conducta a través del aprendizaje, adecuación y aceptación de hábitos alimenticios y o nutricionales, (tratándose de Nutrición Clínica). Prepara al adulto (crónico o no) para resolver situaciones nuevas y ejercitándolo en actividades para él desconocidas.
Los objetivos al aplicar técnicas de coaching en el adiestramiento son:
- Aportar una metodología didáctica
- Implicar al paciente en la transferencia del hacer… al saber hacer.
- Entrenarlo en conductas eficaces de ayuda.
- Identificar y mejorar la calidad de vida.
Los Cuidados de la Nutrición Artificial son universales, hechos por enfermeras y aplicados por enfermeras
Adiestramiento vs asesoramiento
La enfermera que adiestra mediante el acompañamiento va mucho más lejos que con el simple asesoramiento sobre qué hacer y cuándo hacerlo, porque ayuda a conseguir la adherencia a tratamiento…. aprender a nadar, nadando.
En estos casos, la Programación Neuro Lingüística aplicada al intercambio de Patrones, ayuda en el Cambio de Patrones Cognitivos como Elementos Comunes; ayuda en el análisis y modificación de patrones de pensamiento negativos por patrones racionales y adaptativos; ya que hay que ir educando al paciente en que su situación nutricional, ha cambiado drásticamente. Pasa de ingerir alimentos por la boca, a que, por mecanismos y técnicas clínicas, va a recibir productos químicamente definidos, a través de una sonda nasogástrica, o un botón gástrico, o una sonda con entrada directa al estómago.
De ahí que sea tan importante hablar largo y tendido con el sujeto, para informarle y formarle, en el modo diferente por el que se va a nutrir y que hará que siga permaneciendo vivo, y en condiciones óptimas. Tiene que comprender también que el efecto hambre y el efecto apetito, habrán cambiado, porque el proceso de vaciado y llenado gástrico, es diferente…… y porque deberá renunciar a la sensación de la palatabilidad de los alimentos en la boca, (de ahí la importancia de incidir mucho y continuadamente, en este aspecto de la Nutrición Clínica. Y la importancia de que la enfermera le aporte trucos, para mantener la boca en perfecto estado de limpieza y humedad). Además, proporcionarle aprendizaje de mantener el gusto y todos los procesos cognitivos relativo a la alimentación para ir haciendo intercambio de códigos.
Esto ayuda a asimilar, trabajar y evaluar los procesos cognitivos desadaptados para desarrollar Afectos; Relaciones; Experiencias; Pensamientos; Patrones; y Conducta.
La “Experiencia” se aprovecha como habilidad cognitiva y permite resolver sin mucho esfuerzo, problemas complejos por “reconocimiento instantáneo de patrones”, en este caso trabajaremos los cinco sentidos, que tanto inciden en el acto de comer.
Las enfermeras implicadas en este proceso de aprendizaje y ejecución con el sujeto, estamos utilizando las mismas herramientas de Evidencia Científica, Metodología, Técnica y Compasión, lo que genera que se ejerciten los Cuidados con Pasión.
Circunstancias para el cambio
El Acompañamiento en el adiestramiento nutricional es un Proceso de atención y seguimiento (PAYS) continuado, donde la enfermera es la directora de la orquesta, pero es el paciente el que marca el ritmo de la ejecución. Para proporcionar una disciplina estructurada dentro de las Políticas de Salud y Calidad de Vida, hay que tratar al individuo de manera Integral, como un ser bio-psico-social.
Si durante la estancia en el ámbito hospitalario, la enfermera ha incidido en que el paciente conozca los efectos de su situación nutricional, y conoce los dispositivos por los que recibe esa nutrición, y al alta, se hace un buen informe de continuidad de cuidados, para que lo reciba su enfermera comunitaria de referencia; la continuidad de acompañamiento de ese individuo está asegurada, bien por esa misma enfermera, o por la gestora de casos, o por el ESAD. Y como los protocolos de Cuidados de la Nutrición Artificial, son universales, hechos por enfermeras y aplicados por enfermeras, la calidad de los Cuidados está asegurada.
Adiestrar en la práctica educacional es fácil si se trabaja sobre los fuertes cimientos de los Protocolos de Cuidados. No puede existir adecuación de hábitos nutricionales sin la atención integral al individuo. Las enfermeras tenemos una perspectiva global de cuáles deben ser las interrelaciones precisas para que la atención al paciente sea integral proporcionando cuidados de salud profesionalizados y con la evidencia científica, aunque sabemos que la salud y el bienestar del paciente dependen de otros aspectos profesionales que incluyen la gestión de un entorno limpio y seguro tan necesario.
Todo ello está inmerso en el quehacer diario de las enfermeras, lo que acarrea una incuestionable coordinación con otros profesionales que atienden estos aspectos básicos de la atención integral de salud.
Bibliografía
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López-Pardo Martínez C, de Torres Aured ML, et al. Nutrición y Dietética. Capítulo 15. 2019. En: Forcada JA et al. Manual Práctico de Enfermería. Amazing Books. Disponible en https://www.adenyd.es/libros
Martín Salinas C. El cuidado nutricional como componente del cuidado integral de los pacientes. Metas de enfermería Vol.11 No 6, 2008, pag 60-65, recuperado: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2669001
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Wretlind, A. Parenteral Nutrition. Nutrition reviews. 1981; 39 (7): 257- 265.Disponible en: https://bit.ly/2LyUpRB
Enfermera y Máster en Dietoterapia y Nutrición. Marilourdes de Torres ha sido durante 26 años supervisora de la Unidad Funcional de Dietética y Nutrición del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Integrante del Proyecto NIPE, del CGE en los Paneles de Nutrición/Alimentación, ha publicado cinco libros sobre alimentación y nutrición, de los que ha sido directora y coautora, además de diversos capítulos en libros de otros directores y artículos en revistas científicas. Más de 115 ponencias/conferencias en diversos Congresos de Sociedades Científicas. Es colaboradora y coautora en el Documento Marco sobre las Funciones de las Enfermas en el Ámbito de los Cuidados Nutricionales, del Consejo General de Enfermería de España y coautora del Documento Marco «Abordaje de la Lucha contra la Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE)» del Ministerio de Sanidad. Es delegada de Nutrición del Consejo General de Enfermería de España desde el año 2013, secretaria general de la Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE), coordinadora de Nutrición en el Colegio Oficial de Enfermería de Zaragoza, Consejo Alimentario Municipal de Zaragoza.
